You might also like
Обеспечение эффективного контроля секреции желудочного сока является одним из основных условий успешного лечения так называемых "кислотозависимых" заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В настоящее время в клинической и поликлинической практике
Эффективный контроль секреции желудочного сока является одним из основных условий успешного лечения так называемых "кислотозависимых" заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В клинической и поликлинической практике для подавления соляной кислоты в буккальных клетках слизистой оболочки желудка наиболее часто используются препараты второго (ранитидин) и третьего поколения (фамотидин) блокаторов H2-рецепторов, реже ингибиторы протонной помпы (омепразол), рабепразол ) и антациды, которые нейтрализуют соляную кислоту, уже выделяемую в полость желудка. Антациды иногда используются в сочетании с блокаторами гистаминовых H2-рецепторов для лечения пациентов с так называемыми "кислотозависимыми" заболеваниями. Они также могут использоваться в качестве терапии "по требованию" в сочетании с ингибиторами протонной помпы. Одна или две "разжеванные" таблетки антацида не оказывают существенного влияния на фармакокинетику и фармакодинамику фамотидина, принимаемого в дозе 20 мг 10.
Между этими препаратами существует несколько различий, вот основные из них: разные механизмы действия — скорость наступления терапевтического эффекта — продолжительность действия — эффективность разной степени терапевтического эффекта в зависимости от времени приема препарата и еды — стоимость препарата 1. Вышеперечисленные факторы не всегда учитываются врачами при лечении пациентов.
В последние годы в литературе все чаще обсуждается фармакоэкономическая эффективность различных препаратов, используемых для лечения "кислотозависимых" заболеваний 2, 7. Особенно важно учитывать стоимость наблюдения и лечения пациентов, когда пациенты нуждаются в длительном лечении из-за характера заболевания, например, при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) 4, 6. Это очень распространенное состояние, и тестирование и лечение таких пациентов может быть дорогостоящим.
Большинство пациентов с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью не имеют эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита. Однако по мере прогрессирования ГЭРБ в слизистой оболочке пищевода происходят патологические изменения. Симптомы заболевания влияют на качество жизни так же, как и симптомы других заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца (5). Отмечено неблагоприятное влияние ГЭРБ на качество жизни, особенно на показатели боли, психическое здоровье и социальное функционирование 8. У пациентов с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью повышен риск развития пищевода Барретта, а затем аденокарциномы пищевода. Поэтому необходимо уделять должное внимание ранней оценке и лечению этих пациентов с первыми клиническими признаками ГЭРБ, особенно при появлении эндоскопических признаков эзофагита.
В настоящее время пациентов с ГЭРБ в основном лечат фамотидином (гастроцидином) в обычной терапевтической дозе (20 мг или 40 мг в день). Этот препарат имеет много преимуществ: простота применения (один или два раза в день), высокая эффективность в лечении кислотозависимых заболеваний по сравнению с антацидами 9, а также большая безопасность по сравнению с циметидином. Однако, согласно наблюдениям 1, возможно, имеет смысл увеличить суточную дозу гастроцитидина для повышения эффективности лечения. Применение блокаторов гистаминовых H2-рецепторов первого поколения (циметидин) и второго поколения (ранитидин) в повышенных дозах. Преимуществом фамотидина 11 перед циметидином и ранитидином является его длительное ингибирующее действие на секрецию соляной кислоты клетками слизистой оболочки желудка.
Существуют и другие преимущества блокаторов гистаминовых H2-рецепторов (ранитидина или фамотидина) перед ингибиторами протонной помпы, а прием этих препаратов на ночь может эффективно использоваться для лечения пациентов без определенного "временного" разрыва между приемом пищи и едой. Некоторые ингибиторы протонной помпы могут назначаться вечером, но не использоваться в полном объеме. Прием этих препаратов вечером и за час до еды снижает эффективность ингибиторов протонной помпы. Однако суточный мониторинг рН, проведенный у пациентов, получавших Омез (20 мг) или Фамотидин (40 мг), показывает несоответствие продолжительности действия этих препаратов (10,5 и 9,4 часа соответственно) 3. ночной секреции, а в утренние часы у большинства пациентов вновь наблюдается "закисление" желудка. Поэтому эти препараты также следует принимать утром.
Эффективность и безопасность применения фамотидина и омепразола в высоких дозах в лечении пациентов с кислотозависимыми заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта представляет особый научный и практический интерес.
Изучены результаты клинико-эндоскопического обследования и лечения 30 пациентов (10 мужчин и 20 женщин) с ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита. Возраст пациентов варьировался от 18 до 65 лет. При поступлении в ЦНИЛ у 30 пациентов проявились основные клинические проявления ГЭРБ (изжога, боль за грудиной и/или в верхней части живота, отрыжка), а у 25 пациентов клинические проявления были связаны в основном с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (быстрое насыщение, полнота и вздутие живота, чувство тяжести в подмышечной впадине). Обычно это происходит во время или после еды. Сочетание различных симптомов, частота и продолжительность их появления, а также их интенсивность и длительность варьировались от пациента к пациенту. До начала лечения не было значительных отклонений в полном анализе крови (общем и биохимическом) или в анализе мочи и кала.
Эзофагогаст Доджа (ЭГДС) выявил 21 пациента с эзофагитом (отсутствие эрозий). Кроме того, у пациентов были пептические язвы пищевода с рефлюкс-эзофагитом, а у восьми пациентов — коррозивный рефлюкс-эзофагит. У всех пациентов была сердечная недостаточность (с аксиальной грыжей диафрагмы или без нее) в ВСА.
Гастроцидин (Фамидотин) применялся в дозах 40-80 мг ежедневно в течение четырех недель (первые 2-2,5 недели лечение проводилось в стационаре ЦНИИОИЗ, но в последующие две недели пациенты получали гастроцидин на улице). Терапия гастроцидином была начата и всегда продолжалась при отсутствии значительных побочных эффектов, пациенты получали 40 мг дважды в день в течение 4 недель. Только в случаях диареи и мочевой кори доза гастроцидина была снижена до 40 мг в день.
Исследование проводилось в соответствии с правилами клинической практики, с учетом критериев включения и исключения.
Во время ЭГД HP определяли с помощью быстрого уреазного теста (фрагменты желудка в пределах 2-3 см рядом с pylori) и с помощью гистологического исследования биопсийных образцов (два фрагмента желудка в пределах 2-3 см рядом с pylori и фрагмент желудка в пределах 4 -5 см) вблизи углов желудка. При обследовании пациента было проведено ультразвуковое исследование брюшной полости и, при необходимости, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Результаты обследования, включая любые обнаруженные побочные эффекты, были записаны в истории болезни.
В течение периода исследования пациенты не получали дополнительно ингибиторы протонной помпы, ингибиторы гистаминовых H2-рецепторов или другие так называемые "антимочевые" препараты, включая другие так называемые "антимочевые" препараты. Из 30 пациентов 25 (84%) получали дополнительное лечение промотором: домперидон (Мотилиум) в течение 4 недель или Церукал в течение 3-4 недель.
Пациенты с ГЭРБ и рефлюкс-эзофагитом всегда начинали принимать гастроцидин по 40 мг дважды в день (в случае ложных побочных реакций предполагается снижение дозы гастроцидина до 40 мг в день). Через четыре недели после начала лечения (с учетом состояния пациента), при наличии клинических признаков ГЭРБ и/или эндоскопического эзофагита, лечение продолжалось еще четыре недели. На основании результатов клинико-лабораторного и эндоскопического обследования через 4-8 недель необходимо было подвести итоги лечения пациентов с ГЭРБС.
При лечении пациентов гастроцидином (фамотидином) учитывались следующие факторы: эффективность гастроцидина в подавлении секреции соляной кислоты как в базальном, так и в ночном режиме, а также пентагастрин, нон. Другие препараты.
Анализ обследования и лечения пациентов с ГЭРБ и рефлюкс-эзофагитом показал, что в большинстве случаев лечение было эффективным. У пациентов с ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом (эрозии и отсутствие пептической язвы пищевода) основные клинические симптомы исчезали в течение 4-12 дней — у пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом боль за грудиной постепенно уменьшалась и исчезала через 4-5 дней после начала заболевания Гастроэзофагеальная язва на 8-й день по сравнению с гастросидином у пациентов с рефлюкс-эзофагитом Эффект от лечения.
Двое из 30 пациентов (6,6%) прекратили прием гастроцидина через два-три дня после начала лечения из-за усиления боли в верхней части живота и притупления боли в левом подреберье, хотя объективно состояние было очень удовлетворительным. Эти пациенты были исключены из исследования.
По данным ЭГДС, эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита исчезли у 17 из 28 пациентов (60,7%) через 4 недели лечения, а у 11 пациентов была отмечена положительная динамика — снижение интенсивности эзофагита. Поэтому эти пациенты получали гастроцидин еще в течение четырех недель амбулаторно по 40 мг дважды в день (семь пациентов) и 40 мг один раз в день (четыре пациента, ранее принимавшие сниженную дозу гастроцидина).
Вопрос о том, следует ли считать рефлюкс-эзофагит, распространенное осложнение пептических язв (чаще язв двенадцатиперстной кишки), осложнением этого заболевания или самостоятельным осложнением пептических язв, до сих пор остается предметом дискуссий. Наш многолетний опыт показывает, что, несмотря на специфическую связь ГЭРБ с язвенной болезнью (их относительно частое сочетание, и даже возникновение или обострение рефлюкс-эзофагита в результате антихеликобактерной терапии), язвенная болезнь и ГЭРБ (рефлюксная фаза эзофагита) считаются независимыми заболеваниями Так и должно быть. Мы неоднократно наблюдали пациентов с частым обострением ГЭРБ в фазе рефлюкс-эзофагита (наличие рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки). Последнее обострение пептической язвы (с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки) у этих пациентов было более 6-7 лет назад (гораздо реже, чем рецидивирующая ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита), тогда как при очередном обострении пептической язвы с изъязвлением луковицы двенадцатиперстной кишки рефлюксная болезнь пищевода всегда выявлялась при эндоскопии Ниже приводится краткое изложение полученных результатов. При наличии современных лекарственных средств, мы считаем, что лечение неосложненных пептических язв будет намного проще, чем ГЭРБ: лечение острых дуоденальных язв занимает намного меньше времени по сравнению с лечением ГЭРБ — и больные язвой двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии заболевания больные гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью имеют намного лучшее качество жизни чувствуют себя более комфортно, хотя для улучшения качества жизни им приходится отказываться от гораздо большего количества еды и напитков.
На момент обследования (через восемь недель после лечения) у трех из 11 пациентов все еще оставались жалобы, связанные со снижением моторики желудочно-кишечного тракта. Три пациента почувствовали себя лучше, но отказались от дополнительного приема ЭД через восемь недель. По данным ЭГДС, у семи из восьми пациентов наблюдалось разрешение эндоскопических признаков эзофагита (включая заживление пептической язвы пищевода у одного пациента).
Определение HP было проведено у всех 30 пациентов; в 11 случаях в слизистой оболочке желудка был обнаружен HP (по данным целевого теста на гастровегетативную гиперуремию и гистологического исследования). Во время лечения у пациентов с ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом антисеголянты не назначались.
При оценке безопасности лечения не наблюдалось значительных отклонений в лабораторных показателях крови, мочи и кала. Четыре пациента (13,3%), у которых ранее был "нормальный" (обычный) стул, сообщили, что на третий день лечения гастроцидином (в дозе 40 мг дважды в день) стул был "жидким" и пустым, поэтому доза гастроцидина была снижена до 40 мг в день. Фекалии нормализовались через 10-12 дней без дальнейшего лечения. Интересно, что у четырех других пациентов, которые ранее страдали от запоров, фекалии нормализовались на 7-й день. У трех из 30 пациентов на 3-4 день лечения (10%) развилась кожная сыпь на сапоге и кончиках пальцев (ур-мяу). После снижения дозы до 40 мг в день и дополнительного лечения диазолином (три раза в день) кожная сыпь исчезла.
Проведенные исследования показали целесообразность и эффективность лечения ГЭРБ в фазе регрессии эзофагита с использованием гастроцидина 40 мг дважды в день, особенно у пациентов с выраженными болевыми синдромами и изжогой. Это лечение может быть успешно применено в клиниках для внутренних и внешних пациентов. Долгосрочные результаты определят продолжительность рецессии и пригодность лечения гастроцидином в качестве поддерживающего или индивидуального лечения.
